Penyakit Yang Ditanggung dan Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Beritadata   BPJS Kesehatan menjalankan program perlindungan kesehatan yang dirancang untuk masyarakat. Untuk karyawan, pembayaran iuran dibagi antara pemberi kerja dan karyawan, dengan rincian 4% ditanggung pemberi kerja dan 1% ditanggung peserta.  

Meskipun BPJS Kesehatan menyediakan berbagai layanan, ada beberapa penyakit dan tindakan medis yang tidak termasuk dalam cakupan program ini.  

Mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 dan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018, berikut adalah daftar penyakit yang dijamin dan tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan:  

Penyakit yang Dijamin BPJS Kesehatan  

BPJS Kesehatan memberikan jaminan terhadap berbagai penyakit dan gangguan kesehatan, seperti:  

Penyakit Infeksi  

• Kejang demam  
• Tetanus  
• HIV/AIDS tanpa komplikasi  
• Influenza  
• Pertusis  
• Beragam penyakit infeksi lain seperti pneumonia, hepatitis A, dan malaria tanpa komplikasi.  

Gangguan Sistem Saraf  

• Tension headache  
• Migrain  
• Bell's Palsy  
• Gangguan tidur seperti insomnia  

Penyakit Mata  

• Konjungtivitis
• Miopia ringan  
• Astigmatisme ringan  

Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorokan  

• Otitis media akut  
• Rhinitis akut dan alergi  
• Furunkel pada hidung  

Penyakit Pencernaan  

• Gastritis  
• Refluks gastroesofagus  
• Demam tifoid  
• Infeksi parasit seperti askariasis dan taeniasis  

Penyakit Kulit dan Infeksi Lain  

• Infeksi kulit seperti impetigo dan folikulitis  
• Penyakit jamur seperti tinea corporis dan candidiasis ringan  
• Dermatitis atopik dan seboroik  

Gangguan Kehamilan dan Persalinan  

• Kehamilan normal  
• Anemia defisiensi besi selama kehamilan  

Penyakit Metabolik dan Endokrin  

• Diabetes tipe 1 dan tipe 2  
• Malnutrisi energi protein  
• Obesitas  

Luka dan Cedera  

• Luka bakar derajat 1 dan 2  
• Cedera akibat kekerasan tumpul atau tajam  

Penyakit yang Tidak Dijamin BPJS Kesehatan  

Ada beberapa kondisi yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan, antara lain:  

• Penyakit yang menjadi wabah atau kejadian luar biasa.  
• Layanan yang berhubungan dengan estetika, seperti operasi plastik.  
• Penyakit yang muncul akibat konsumsi alkohol atau penyalahgunaan obat.  
• Pengobatan yang bersifat eksperimental atau belum terbukti efektif.  
• Pelayanan kesehatan di luar negeri.  
• Perawatan kesehatan yang tidak sesuai dengan peraturan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.  
• Cedera akibat kecelakaan kerja atau lalu lintas yang sudah ditanggung oleh program asuransi lain.  
• Pelayanan yang dilakukan dalam kegiatan bakti sosial.  

Daftar tersebut membantu peserta BPJS Kesehatan memahami cakupan layanan yang tersedia serta batasan yang berlaku sesuai regulasi yang ditetapkan.

BPJS Kesehatan telah melakukan perubahan signifikan dalam struktur iuran peserta. Mulai 9 Desember 2024, sistem kelas (Kelas 1, 2, dan 3) dihapus, dan digantikan dengan sistem iuran tunggal yang berlaku untuk semua peserta. Perubahan ini tertuang dalam Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 tentang Perubahan Ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. 

Dalam peraturan baru ini, peserta tidak lagi dibedakan berdasarkan kelas perawatan. Sebagai gantinya, terdapat pembagian peserta menjadi tiga kategori: Penerima Bantuan Iuran (PBI), Pekerja Penerima Upah (PPU), dan Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU). Setiap kategori memiliki tarif iuran dan manfaat yang berbeda. Perubahan ini bertujuan untuk menyederhanakan sistem dan memastikan keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 

Selain perubahan struktur iuran, BPJS Kesehatan juga memperkenalkan program skrining riwayat kesehatan bagi peserta. Program ini dimulai pada 14 Desember 2024 dan bertujuan untuk meningkatkan deteksi dini penyakit serta mempersonalisasi layanan kesehatan sesuai dengan kondisi kesehatan peserta. Diharapkan, dengan adanya skrining ini, intervensi medis dapat dilakukan lebih tepat sasaran, meningkatkan efektivitas pengobatan, dan menurunkan biaya perawatan jangka panjang.